CASO CLÍNICO Nº5

Ana (30) y Miquel(34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito.

Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y una clínica universitaria. En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de Infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales.

En la última consulta se les plantea la posibilidad de una Fertilización in vitro (FIV) y en este centro se evita el embarazo múltiple y el Síndrome de Hiperestimulación ovárica a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Además, esta intervención es más económica que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatía por HPV.

La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿tengo posibilidad de tener un cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos? ¿Qué es lo que hay que hacer? ¿Cómo me sucedió ésto?

PREGUNTA 1.
¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
La consulta médica, especialmente la consulta ginecológica debe realizarse en un ambiente adecuado, tanto en términos de privacidad y comodidad como de respeto. Dentro del respeto, no se debe realizar juicios de valores durante la consulta, ni tampoco obviar preguntar por la apariencia o edad de la paciente.
Por lo tanto, sería fundamental estar a solas con la paciente (con la pareja si ella lo desea) y procedería primero que todo a calmarla, por cuanto, el manejo actual de enfermedad es altamente efectivo, pero lo cual no asegura que no pueda volver a producirse, por lo que debe continuar luego de su tratamiento en controles regulares.
Le informaría que NIE I asociada a cervicopatía por HPV, es una condición que si bien no es cancerosa, sino que es una alteración de las células del cuello uterino debido a la infección crónica por el Virus Papiloma Humano y esta alteración tiene el riesgo de progresar a cáncer sino se realiza el tratamiento adecuado. En cuanto a las posibilidades de que progrese la lesión es de un 25%, pero también existe la posibilidad de que la lesión permanezca en igual en el tiempo o bien, que regrese espontáneamente, pero desgraciadamente no podemos saber, en qué pacientes la lesión progresará a cáncer si no se hace nada y en quienes no. Por ello todas las pacientes deben ser tratadas.
Sobre si hay falso positivos y falsos negativos con los resultados del PAP, le explicaría que los falsos positivos, es decir, los PAP que dan positivos, pero en realidad no lo son, son bajos, y como este es su caso, hay pocas posibilidades de que Ud. No tenga esta condición. Y sobre los falsos negativos, le diría que son mayores, porque como se toma una muestra, puede que la lesión no haya sido recogida en la muestra y el informe dirá que es normal, y por ello también la importancia de realizarse periódicamente el PAP.
Sobre la conducta a seguir, la volvería a tranquilizar diciéndole que su condición está en el AUGE y que la conducta que se toma está estandarizada. Le explicaría que va a ser derivada a un centro de mayor complejidad para ser evaluada por un médico especialista quien probablemente le realizara una colposcopia, que es una técnica que permite ver el cuello uterino con mayor aumento.

¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
Le explicaría que la transmisión del virus es por relaciones sexuales. Que es el hombre quien tiene en su pene el virus y se lo pasa a Ud. Pero la transmisión del virus no significa que se vaya desarrollar esta lesión, sino que también depende de factores que permitan la permanencia del virus en el cuello uterino, ya el sistema inmunológico de la mujer responde contra el virus y puede eliminarlo. Por ello también es que hay factores de riesgo para desarrollar esta condición como inicio precoz de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales, antecedentes de haber tenido infecciones de transmisión sexual, el hábito tabáquico, utilizar anticonceptivos orales, tener una pareja de alto riesgo (promiscua), etc.
Por ello también le preguntaría por signos y síntomas de otras infecciones de transmisión sexual (ITS) y le sugeriría que se realizase test para pesquisar alguna otra infección de transmisión sexual, como sífilis, gonorrea o VIH.

¿Tiene Ud. que hacerlo? ¿En qué casos sería obligación hacerlo?
No existe una obligación de informarle a la paciente que es ésta la vía de contagio, desde un punto de vista legal al menos. Pero el grupo considera que está dentro de las obligaciones que el médico tiene con su paciente, de aclarar todas sus dudas. Además con esta información se da la justificación para tratar también a la pareja.

PREGUNTA 2. Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra ¿ es una E.T.S.?
Sí, y por esto, como se expuso anteriormente, debería preguntarse por signos o síntomas de ITS, como secreción uretral, adenopatías inguinales, presencia de condilomas en aparato genital externo, aparición de lesión tipo chancho, etc.

PREGUNTA 3. La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud.?
Le informo de lo que se encontró en el PAP, lo que significa (igual que a la esposa), la conducta a seguir. Quizás sería recomendable explicar más sobre la vía de contagio, para evitar que pudiera llevar a malos entendidos entre la pareja como actos de infidelidad. Esto lo realizaría explicando que el virus que ocasionó la lesión probablemente lleva muchos años causando estas alteraciones en el cuello uterino, y que por lo tanto no significa que su mujer le haya sido infiel. Además las relaciones anteriores de la paciente como la del marido podrían haberlos contagiado. Además se debe sensibilizar al marido de la paciente sobre la importancia de tratarlo a él, para evitar posible nueva infección de su mujer y desarrollo posterior de una nueva lesión neoplásica.

PREGUNTA 4. La paciente le comenta que para que ésto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta “¿Existe alguna vacuna que las proteja, doctor?” ¿Qué le dice Ud.?
Efectivamente existen vacunas, pero son de alto costo. Además como son de reciente aparición, aún hay dudas frente a posibles reacciones adversas muy poco frecuentes, pero graves, aunque actualmente se dice que es una vacuna muy segura con pocos efectos adversos y de carácter transitorios y leves. Por otra parte, lo que se ha demostrado, es que la vacuna es eficaz en prevenir la infección persistente por Virus Papiloma Humano, que como le expliqué es lo que ocasiona estos cambios estructurales en el cuello uterino. Y se piensa que mediante este mecanismo podría o debería disminuir la aparición de patología preinvasora. Además todavía hay dudas sobre el tiempo de efectividad de la vacuna, al parecer sería de 5 años. Por lo que tendrían que repetírsela cada este tiempo, lo que significa costos aún mayores. Y sumado a todo lo anterior, la vacuna no reemplaza la realización periódica del PAP. Pese a todo lo que le he mencionado, su utilización se ha aprobado en muchas partes del mundo incluidas Europa y Estados Unidos y cada vez son más sociedades médicas especializadas que recomiendan su uso a partir de los 12-14 años.

CASO CLÍNICO Nº3

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en el policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de 2 días de evolución, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III desde la menarquía. Signos vitales: PA 120/80 mmHg, pulso 110x´, FR de 16x´, Tº 37,5ºC.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no ha menstruado desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía presenta un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

¿Cuál es el(los) diagnóstico(s) más probable(s) de la paciente?

Dado que el cuello está entreabierto y presenta restos ovulares con sangrado actual, se trata de un Aborto Incompleto. Lo más probable es que corresponda a un Aborto Espontáneo, además ella refiere dismenorrea desde la menarquía, lo que podría traducir una patología que no permite las condiciones óptimas para que el embarazo llegue a término. Sin embargo, es válido pensar que se podría tratar de un aborto provocado, por ejemplo, con Misosprostol, en cuyo caso las características clínicas serían similares. Esta hipótesis adquiere más peso si evaluamos el ambiente psicosocial del caso, en que hay una adolescente que no se ha controlado a pesar de saberse embarazada y que no desea ser madre. No creemos que se trate de un aborto séptico, porque la paciente está normotensa y subfebril, con una leve taquicardia. De no ser así, podríamos pensar en un aborto provocado clandestinamente, pero no es el caso.

Creemos que aquí lo principal es una anamnesis detallada y crear un lazo terapéutico con la paciente, es crucial preguntarle directamente si ese aborto fue provocado o no, pero con mucha cautela, considerando que actualmente se encuentra en un estado vulnerable.

Una vez que la paciente se encuentra sola, le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

¿Qué debe hacer el médico?, ¿qué valores y principios cree Ud que están en conflicto?

Los principios que están en juego son el de Autonomía, representado en la solicitud de la adolescente de que no se informe a sus padres, el de No Maleficencia, según el cual tenemos que hacer todos los estudios necesarios que un diagnóstico acabado y además hay que velar por las óptimas condiciones de la paciente, ya que si bien ahora se encuentra en buenas condiciones, el sangrado podría aumentar o podría complicarse. Es por esto que lo mejor es hospitalizarla.

Revisando bibliografía de años anteriores, destaca el texto Toma de decisiones en el paciente menor de edad, de Diego Gracia et al. En él, se citan estudios de psicología evolutiva de la moralidad (en base a la Teoría del desarrollo moral de Kohlberg) que demuestran que actualmente la mayor parte de los adolescentes alcanzan su madurez moral entre los 13 y los 15 años. Con esto surge la doctrina del “Menor maduro”, expresión surgida para designar aquel sujeto que, siendo menor de edad, posee un grado de madurez psicológica y humana que le permite disfrutar de los derechos de personalidad en grado mayor o menor, que como se dijo anteriormente, suele darse antes de los 18 años.

En base a lo anterior, esta paciente podría ser hospitalizada para un estudio acabado y a la vez respetarse su autonomía, explicando a los padres que la condición de su hija es compleja y requiere hospitalización. De todos modos, como grupo creemos que lo ideal es hablar con ella y explicarle que su condición es delicada y que el ideal es que ella misma les diga a sus padres lo que está sucediendo. Si le hace sentir más tranquila, puede hacerlo con el apoyo de su médico tratante como "mediador”. Si esto se logra, además se cumpliría con el principio de Beneficencia, dado que lo que más necesita la paciente en estos momentos es apoyo y comprensión y sus padres se la podrían otorgar.

¿Cuáles diría Ud que son las obligaciones del médico para…?

• Con los padres, ¿qué derechos tienen? Los padres tienen derecho a la información. Sin embargo y como vimos en pediatría, desde los 14 años a los pacientes no sólo de les informa de su estado de salud, sino que además ellos deciden respecto a los tratamientos que quieran recibir. Además si apelamos al concepto del menor maduro, debemos respetar la autonomía de la paciente. Es por esto que el derecho a la información de los padres está sometido a los derechos de la paciente adolescente. Lo relevante en estos es buscar lo mejor para la paciente y para ello necesitamos siempre mantener el equilibrio, es decir, no es necesario contarle todo a los padres de inmediato ni irnos al otro extremo y negarles toda información, hay que tranquilizar a todas las partes y tratar de favorecen el diálogo.
• Con la paciente, ¿qué derechos tiene? Tiene derecho a la información sobre su condición, a consentir en los procedimientos que se le realicen, en este caso será un legrado, y a opinar respecto a su condición. Tiene derecho a recibir los mejores cuidados posibles.
• Con la sociedad. Derechos del médico ante un aborto. En la sociedad chilena actual, el aborto no es legal y está regulado por el Código Penal chileno y por el Código Sanitario, entendiéndose éste como la interrupción intencional o maliciosa del embarazo con el objeto de evitar el nacimiento del feto o detener el curso natural del embarazo. Las sanciones son para la mujer a quien se practique el aborto, si ella ha consentido, y para quién le produzca el aborto. En este caso, si el médico constata un aborto provocado, debe denunciarlo. A su vez, si una paciente le pide que le realice un aborto y ella no tiene indicación (no se trata de un embarazo ectópico no viable que ponga en riesgo su vida), el médico tiene derecho a negarse.

No obstante, en este caso estamos probablemente ante un aborto espontáneo y no corresponde denunciar. Lo que se debe hacer es educar a la paciente sobre el inicio de la vida sexual y las responsabilidades que eso conlleva, sobre los métodos existentes para prevenir un embarazo no deseado y las ITS. Además se debe indagar sobre su red de apoyo y tratar de fortalecer la confianza con sus padres. Por último, invitarla a acudir a su consultorio o a centros del adolescente cuando tenga dudas o requiera ayuda, siempre dejar las puertas abiertas.

En esta ocasión, también hay que estudiar si hay alguna patología de base.

Para cultura general:

CÓDIGO CIVIL

Título VII: CRIMENES Y SIMPLES DELITOS CONTRA EL ORDEN DE LAS FAMILIAS Y CONTRA LA MORALIDAD PUBLICA.

1. Aborto

Art. 342 El que maliciosamente causare un aborto será castigado:

1. Con la pena de presidio mayor en su grado mínimo, esto es, cinco años y un día a diez años, si ejerciere violencia en la persona de la mujer embarazada.
2. Con la de presidio menor en su grado máximo, esto es, de tres años y un día a cinco años, si, aunque no la ejerza, obrare sin consentimiento de la mujer.
3. Con la de presidio menor en su grado medio, esto es, quinientos cuarenta y un días a tres años, si la mujer consintiere.

Art. 343 Será castigado con presidio menor en sus grados mínimo a medio, esto es, sesenta y un días a quinientos cuarenta días, el que con violencias ocasionare un aborto, aun cuando no haya tenido propósito de causarlo, con tal que el estado de embarazo de la mujer sea notorio o le constare al hechor.

Art. 344 La mujer que causare su aborto o consintiere que otra persona se lo cause, será castigada con presidio menor en su grado máximo, esto es, tres años y un día a cinco años.

Si lo hiciere por ocultar su deshonra, incurrirá en la pena de presidio menor en su grado medio, esto es, quinientos cuarenta y un días a tres años.

Art. 345 El facultativo que, abusando de su oficio, causare el aborto o cooperare a él, incurrirá respectivamente en las penas señaladas en el artículo 342, aumentadas en un grado.