CASO N°1 FAHE GINECOLOGÍA : " ATENCIÓN DE PARTO"

CASO N°1 FAHE GINECOLOGÍA: “ATENCIÓN DE PARTO”

1. ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con una cesárea?

Hay que contextualizar cada caso. Las indicaciones de cesárea y parto vaginal dependen de 3 componentes: madre, feto y unidad feto-placentaria. Sin embargo a pesar de que existen excepciones, la primera opción para las madres, médicos y sistema es el parto vaginal debido a su carácter fisiológico y la adaptación con la que todas las mujeres nacen y se han desarrollado evolutivamente para enfrentarlo. Pese a lo anterior , hay situaciones donde la cesárea está plenamente indicada y sería un error médico no realizarla, por ejemplo, una placenta previa oclusiva.
En base a los comentarios anteriores y con los antecedentes del caso, practicar una cesárea sería inoportuno.
- Es un embarazo eutócico, sin complicaciones y que ha seguido un curso totalmente fisiológico.
- La cesárea es un proceso instrumental y por ello conlleva riesgos distintos al parto vaginal. Aumenta la probabilidad de infecciones uterinas y anexiales y las lesiones de órganos pélvicos vecinos ( vejiga, recto etc) con el consiguiente aumento del riesgo de hemorragias.
- El parto quirúrgico modifica la anatomía normal del útero, dejando cicatrices en él que pasan a ser factores de riesgo para partos posteriores.
- Priva al feto de fenómenos fisiológicos que favorecerían la adaptación inmediata de éste al medio exterior (por ejemplo, las contracciones uterinas y la compresión del canal del parto comprime el tórax fetal favoreciendo la expulsión de secreciones y facilitando las primeras respiraciones).
- Priva a la madre de un proceso psicológico-neurohormonal irremplazable.
Por lo anterior la relación costo/beneficio de un parto normal supera al de la cesárea la mayoría de las veces y es por esto que el parto quirúrgico no debería ser la primera opción a ofrecer a las embarazadas chilenas.


2. ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea vs un parto vaginal? ¿puede la cesárea limitar la fertilidad futura?

La cesárea tiene los riesgos intrínsecos de cualquier laparotomía que fueron expuestos anteriormente, con la diferencia que implica dos vidas, la materna y del feto. Con una cesárea, el siguiente parto tiene controversia sobre la vía. Cuando son dos cesáreas transversales, la siguiente tiene indicación absoluta de cesárea.
Según un estudio hecho en Gran Bretaña, las pacientes que se sometieron a cesárea disminuyeron su fertilidad y el tiempo que demoraban en tener otro hijo. Esto se asoció a la formación de adherencias que pueden modificar la trompa lo que determina que el espermatozoide no se pueda unir al óvulo.

3. ¿Existe algún problema ético clínico en este caso?
a. De existir, ¿Lo podrían identificar?

A primera vista, se presenta como un conflicto de intereses donde no hay nada que debatir. La madre quiere una cesárea y el médico no está dispuesto a darla por las razones antes expuestas sobre el riesgo de ésta.
Sin embargo, sí existe un problema ético. Definimos éste como una situación cuya solución tiene más de un curso de acción con resultados potencialmente distintos. En este caso, el problema ético se da en que la paciente no está una decisión informada sino una decisión movida sólo por experiencias adversas de personas conocidas y el horror de que a ella le puedan suceder también. La paciente no tiene toda la información acerca del tema, por ende no puede tomar una decisión informada.
Para que la madre opte por la opción más natural y recomendada para este caso, hay que conectarse con ella emocionalmente entregándole información oportuna acerca de lo que significa el parto vaginal y los potenciales riesgos de la cesárea.
Ahora bien, si la madre con la información adecuada sigue con la intención de realizarse un parto vía cesárea, habría que respetar su decisión y el médico debería darle la opción que se atienda con otro profesional si esto es posible. Es un curso de acción donde se respeta la no maleficencia del feto y la autonomía a la madre.

b. ¿Cuál es la opinión de los obstetras con los que ustedes han conversado sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

Este tema lo conversamos con el Dr. Ramón Almuna de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Luis Tisné Brousse, quien se define como obstetra de la vieja escuela. Al comentarle el caso, él partió diciéndonos que había que escuchar lo que la paciente cuenta. Después “exponer” las razones del porqué el parto vaginal es mejor que la vía alta cuando no hay razones para ésta. Hizo énfasis en esta parte ya que hoy ,según su opinión, a los médicos les falta exponer sus puntos de vista con una base científica y darse a entender a alguien que no sabe nada sobre el tema.
Si después de la exposición la paciente quiere su cesárea “por capricho”, lo que él haría sería recomendarle otro ginecólogo que le pueda ofrecer el procedimiento. Distinto es el caso cuando solo él puede atenderlo, pero no se pone en esa situación, porque en la actualidad eso es muy difícil que suceda.

Discusión.
La paciente sigue con la posición de realizarse la cesárea, preconizando el principio de autonomía.
Nuestro grupo tomo la postura de realizar el parto vía vaginal salvo contraindicación.
1. ¿Creen ustedes que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?

En el caso expuesto se enfrentan dos principios fundamentales: el de la autonomía y el de la no maleficencia. Creemos que a pesar que la madre tenga la autonomía de decidir sobre ella y su bebé no necesariamente está decidiendo lo que es mejor para su hijo. Consideramos que en toda situación lo primero es la no maleficencia de los cursos de acción y en este caso la autonomía de la decisión de la madre de llevar a cabo una cesárea, podría pasar a llevar el mejor beneficio el niño. No lo sabemos fehacientemente.

2. ¿Esta es una paciente competente?

Consideramos que sí desde el punto de vista cognitivo (entiende los procesos, los pone a juicio, se ha informado en cierto modo). Sin embargo creemos que no desde el punto de vista emocional. Ella no maneja la totalidad de la información y su decisión está marcada por hechos ajenos más que por experiencias personales. Quizás deberíamos procurar darle contención emocional como tratantes e involucrar a su marido y/o familia en este proceso.

3. ¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?

Existe un conflicto de principios ,que serían los modos de actuar, más que de valores puesto que las dos opciones respetan la vida.

4. ¿Cómo procedería usted en esta situación?

Primero procurar convencer a la paciente de que el parto vaginal es lo mejor para ella y para su hijo basado en la emocionalidad junto con evidencias científicas. Intentaríamos indagar sobre su red de contención emocional que nos sería de gran ayuda para enfrentar esta laboriosa tarea. Agotaríamos todos los medios posibles para poder tranquilizarla, para hacer que se sienta apoyada, que no está sola y que este es un proceso natural maravilloso ,lleno de alegría y esperanza.
Si esto no resultara, lo dejaríamos a su decisión dándole la libertad de que se cambie de profesional o bien que vuelva a consultar cuando lo desee. Dejaríamos abierta la posibilidad de ayudarla cuando ella lo necesite dejando en claro que nuestro mayor deseo es el bien de ella y de su bebé .

5. ¿Qué cursos de acción le recomienda al médico tratante?
Recomendamos los mismos que fueron planteados anteriormente