CASO CLÍNICO Nº3

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en el policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de 2 días de evolución, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III desde la menarquía. Signos vitales: PA 120/80 mmHg, pulso 110x´, FR de 16x´, Tº 37,5ºC.

En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no ha menstruado desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.

Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2 meses de embarazo. A la especuloscopía presenta un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

¿Cuál es el(los) diagnóstico(s) más probable(s) de la paciente?

Dado que el cuello está entreabierto y presenta restos ovulares con sangrado actual, se trata de un Aborto Incompleto. Lo más probable es que corresponda a un Aborto Espontáneo, además ella refiere dismenorrea desde la menarquía, lo que podría traducir una patología que no permite las condiciones óptimas para que el embarazo llegue a término. Sin embargo, es válido pensar que se podría tratar de un aborto provocado, por ejemplo, con Misosprostol, en cuyo caso las características clínicas serían similares. Esta hipótesis adquiere más peso si evaluamos el ambiente psicosocial del caso, en que hay una adolescente que no se ha controlado a pesar de saberse embarazada y que no desea ser madre. No creemos que se trate de un aborto séptico, porque la paciente está normotensa y subfebril, con una leve taquicardia. De no ser así, podríamos pensar en un aborto provocado clandestinamente, pero no es el caso.

Creemos que aquí lo principal es una anamnesis detallada y crear un lazo terapéutico con la paciente, es crucial preguntarle directamente si ese aborto fue provocado o no, pero con mucha cautela, considerando que actualmente se encuentra en un estado vulnerable.

Una vez que la paciente se encuentra sola, le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.

¿Qué debe hacer el médico?, ¿qué valores y principios cree Ud que están en conflicto?

Los principios que están en juego son el de Autonomía, representado en la solicitud de la adolescente de que no se informe a sus padres, el de No Maleficencia, según el cual tenemos que hacer todos los estudios necesarios que un diagnóstico acabado y además hay que velar por las óptimas condiciones de la paciente, ya que si bien ahora se encuentra en buenas condiciones, el sangrado podría aumentar o podría complicarse. Es por esto que lo mejor es hospitalizarla.

Revisando bibliografía de años anteriores, destaca el texto Toma de decisiones en el paciente menor de edad, de Diego Gracia et al. En él, se citan estudios de psicología evolutiva de la moralidad (en base a la Teoría del desarrollo moral de Kohlberg) que demuestran que actualmente la mayor parte de los adolescentes alcanzan su madurez moral entre los 13 y los 15 años. Con esto surge la doctrina del “Menor maduro”, expresión surgida para designar aquel sujeto que, siendo menor de edad, posee un grado de madurez psicológica y humana que le permite disfrutar de los derechos de personalidad en grado mayor o menor, que como se dijo anteriormente, suele darse antes de los 18 años.

En base a lo anterior, esta paciente podría ser hospitalizada para un estudio acabado y a la vez respetarse su autonomía, explicando a los padres que la condición de su hija es compleja y requiere hospitalización. De todos modos, como grupo creemos que lo ideal es hablar con ella y explicarle que su condición es delicada y que el ideal es que ella misma les diga a sus padres lo que está sucediendo. Si le hace sentir más tranquila, puede hacerlo con el apoyo de su médico tratante como "mediador”. Si esto se logra, además se cumpliría con el principio de Beneficencia, dado que lo que más necesita la paciente en estos momentos es apoyo y comprensión y sus padres se la podrían otorgar.

¿Cuáles diría Ud que son las obligaciones del médico para…?

• Con los padres, ¿qué derechos tienen? Los padres tienen derecho a la información. Sin embargo y como vimos en pediatría, desde los 14 años a los pacientes no sólo de les informa de su estado de salud, sino que además ellos deciden respecto a los tratamientos que quieran recibir. Además si apelamos al concepto del menor maduro, debemos respetar la autonomía de la paciente. Es por esto que el derecho a la información de los padres está sometido a los derechos de la paciente adolescente. Lo relevante en estos es buscar lo mejor para la paciente y para ello necesitamos siempre mantener el equilibrio, es decir, no es necesario contarle todo a los padres de inmediato ni irnos al otro extremo y negarles toda información, hay que tranquilizar a todas las partes y tratar de favorecen el diálogo.
• Con la paciente, ¿qué derechos tiene? Tiene derecho a la información sobre su condición, a consentir en los procedimientos que se le realicen, en este caso será un legrado, y a opinar respecto a su condición. Tiene derecho a recibir los mejores cuidados posibles.
• Con la sociedad. Derechos del médico ante un aborto. En la sociedad chilena actual, el aborto no es legal y está regulado por el Código Penal chileno y por el Código Sanitario, entendiéndose éste como la interrupción intencional o maliciosa del embarazo con el objeto de evitar el nacimiento del feto o detener el curso natural del embarazo. Las sanciones son para la mujer a quien se practique el aborto, si ella ha consentido, y para quién le produzca el aborto. En este caso, si el médico constata un aborto provocado, debe denunciarlo. A su vez, si una paciente le pide que le realice un aborto y ella no tiene indicación (no se trata de un embarazo ectópico no viable que ponga en riesgo su vida), el médico tiene derecho a negarse.

No obstante, en este caso estamos probablemente ante un aborto espontáneo y no corresponde denunciar. Lo que se debe hacer es educar a la paciente sobre el inicio de la vida sexual y las responsabilidades que eso conlleva, sobre los métodos existentes para prevenir un embarazo no deseado y las ITS. Además se debe indagar sobre su red de apoyo y tratar de fortalecer la confianza con sus padres. Por último, invitarla a acudir a su consultorio o a centros del adolescente cuando tenga dudas o requiera ayuda, siempre dejar las puertas abiertas.

En esta ocasión, también hay que estudiar si hay alguna patología de base.

Para cultura general:

CÓDIGO CIVIL

Título VII: CRIMENES Y SIMPLES DELITOS CONTRA EL ORDEN DE LAS FAMILIAS Y CONTRA LA MORALIDAD PUBLICA.

1. Aborto

Art. 342 El que maliciosamente causare un aborto será castigado:

1. Con la pena de presidio mayor en su grado mínimo, esto es, cinco años y un día a diez años, si ejerciere violencia en la persona de la mujer embarazada.
2. Con la de presidio menor en su grado máximo, esto es, de tres años y un día a cinco años, si, aunque no la ejerza, obrare sin consentimiento de la mujer.
3. Con la de presidio menor en su grado medio, esto es, quinientos cuarenta y un días a tres años, si la mujer consintiere.

Art. 343 Será castigado con presidio menor en sus grados mínimo a medio, esto es, sesenta y un días a quinientos cuarenta días, el que con violencias ocasionare un aborto, aun cuando no haya tenido propósito de causarlo, con tal que el estado de embarazo de la mujer sea notorio o le constare al hechor.

Art. 344 La mujer que causare su aborto o consintiere que otra persona se lo cause, será castigada con presidio menor en su grado máximo, esto es, tres años y un día a cinco años.

Si lo hiciere por ocultar su deshonra, incurrirá en la pena de presidio menor en su grado medio, esto es, quinientos cuarenta y un días a tres años.

Art. 345 El facultativo que, abusando de su oficio, causare el aborto o cooperare a él, incurrirá respectivamente en las penas señaladas en el artículo 342, aumentadas en un grado.