Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde el consultorio por su Papanicolau.

La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a cervicopatía por HPV.

La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿tengo posibilidad de tener un cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos? ¿Qué es lo que hay que hacer? ¿Cómo me sucedió ésto?

PREGUNTA 1.
¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
La consulta médica, especialmente la consulta ginecológica debe realizarse en un ambiente adecuado, tanto en términos de privacidad y comodidad como de respeto. Dentro del respeto, no se debe realizar juicios de valores durante la consulta, ni tampoco obviar preguntar por la apariencia o edad de la paciente.
Por lo tanto, sería fundamental estar a solas con la paciente (con la pareja si ella lo desea) y procedería primero que todo a calmarla, por cuanto, el manejo actual de enfermedad es altamente efectivo, pero lo cual no asegura que no pueda volver a producirse, por lo que debe continuar luego de su tratamiento en controles regulares.
Le informaría que NIE I asociada a cervicopatía por HPV, es una condición que si bien no es cancerosa, sino que es una alteración de las células del cuello uterino debido a la infección crónica por el Virus Papiloma Humano y esta alteración tiene el riesgo de progresar a cáncer sino se realiza el tratamiento adecuado. En cuanto a las posibilidades de que progrese la lesión es de un 25%, pero también existe la posibilidad de que la lesión permanezca en igual en el tiempo o bien, que regrese espontáneamente, pero desgraciadamente no podemos saber, en qué pacientes la lesión progresará a cáncer si no se hace nada y en quienes no. Por ello todas las pacientes deben ser tratadas.
Sobre si hay falso positivos y falsos negativos con los resultados del PAP, le explicaría que los falsos positivos, es decir, los PAP que dan positivos, pero en realidad no lo son, son bajos, y como este es su caso, hay pocas posibilidades de que Ud. No tenga esta condición. Y sobre los falsos negativos, le diría que son mayores, porque como se toma una muestra, puede que la lesión no haya sido recogida en la muestra y el informe dirá que es normal, y por ello también la importancia de realizarse periódicamente el PAP.
Sobre la conducta a seguir, la volvería a tranquilizar diciéndole que su condición está en el AUGE y que la conducta que se toma está estandarizada. Le explicaría que va a ser derivada a un centro de mayor complejidad para ser evaluada por un médico especialista quien probablemente le realizara una colposcopia, que es una técnica que permite ver el cuello uterino con mayor aumento.

¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
Le explicaría que la transmisión del virus es por relaciones sexuales. Que es el hombre quien tiene en su pene el virus y se lo pasa a Ud. Pero la transmisión del virus no significa que se vaya desarrollar esta lesión, sino que también depende de factores que permitan la permanencia del virus en el cuello uterino, ya el sistema inmunológico de la mujer responde contra el virus y puede eliminarlo. Por ello también es que hay factores de riesgo para desarrollar esta condición como inicio precoz de las relaciones sexuales, el número de parejas sexuales, antecedentes de haber tenido infecciones de transmisión sexual, el hábito tabáquico, utilizar anticonceptivos orales, tener una pareja de alto riesgo (promiscua), etc.
Por ello también le preguntaría por signos y síntomas de otras infecciones de transmisión sexual (ITS) y le sugeriría que se realizase test para pesquisar alguna otra infección de transmisión sexual, como sífilis, gonorrea o VIH.

¿Tiene Ud. que hacerlo? ¿En qué casos sería obligación hacerlo?
No existe una obligación de informarle a la paciente que es ésta la vía de contagio, desde un punto de vista legal al menos. Pero el grupo considera que está dentro de las obligaciones que el médico tiene con su paciente, de aclarar todas sus dudas. Además con esta información se da la justificación para tratar también a la pareja.

PREGUNTA 2. Una paciente con una E.T.S. tiene más posibilidades de tener otra ¿ es una E.T.S.?
Sí, y por esto, como se expuso anteriormente, debería preguntarse por signos o síntomas de ITS, como secreción uretral, adenopatías inguinales, presencia de condilomas en aparato genital externo, aparición de lesión tipo chancho, etc.

PREGUNTA 3. La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quién la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice Ud.?
Le informo de lo que se encontró en el PAP, lo que significa (igual que a la esposa), la conducta a seguir. Quizás sería recomendable explicar más sobre la vía de contagio, para evitar que pudiera llevar a malos entendidos entre la pareja como actos de infidelidad. Esto lo realizaría explicando que el virus que ocasionó la lesión probablemente lleva muchos años causando estas alteraciones en el cuello uterino, y que por lo tanto no significa que su mujer le haya sido infiel. Además las relaciones anteriores de la paciente como la del marido podrían haberlos contagiado. Además se debe sensibilizar al marido de la paciente sobre la importancia de tratarlo a él, para evitar posible nueva infección de su mujer y desarrollo posterior de una nueva lesión neoplásica.

PREGUNTA 4. La paciente le comenta que para que ésto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella pregunta “¿Existe alguna vacuna que las proteja, doctor?” ¿Qué le dice Ud.?
Efectivamente existen vacunas, pero son de alto costo. Además como son de reciente aparición, aún hay dudas frente a posibles reacciones adversas muy poco frecuentes, pero graves, aunque actualmente se dice que es una vacuna muy segura con pocos efectos adversos y de carácter transitorios y leves. Por otra parte, lo que se ha demostrado, es que la vacuna es eficaz en prevenir la infección persistente por Virus Papiloma Humano, que como le expliqué es lo que ocasiona estos cambios estructurales en el cuello uterino. Y se piensa que mediante este mecanismo podría o debería disminuir la aparición de patología preinvasora. Además todavía hay dudas sobre el tiempo de efectividad de la vacuna, al parecer sería de 5 años. Por lo que tendrían que repetírsela cada este tiempo, lo que significa costos aún mayores. Y sumado a todo lo anterior, la vacuna no reemplaza la realización periódica del PAP. Pese a todo lo que le he mencionado, su utilización se ha aprobado en muchas partes del mundo incluidas Europa y Estados Unidos y cada vez son más sociedades médicas especializadas que recomiendan su uso a partir de los 12-14 años.